Plano de saúde pode negar urgência por carência? Veja o STJ
O plano de saúde recusou uma internação ou cirurgia urgente porque o contrato ainda está em carência? A justificativa precisa ser confrontada com o prazo legal, a situação clínica e a cobertura contratada. Em urgências e emergências, a carência máxima prevista em lei é de 24 horas.
O Informativo 905 do STJ destacou um julgamento sobre recusa de cirurgia urgente e danos morais. Entenda o alcance desse precedente e os documentos que ajudam a esclarecer uma negativa.
Plano de saúde: qual é a carência para urgência e emergência?
O artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/1998 estabelece o limite de 24 horas. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que ultrapassa esse período nas situações de urgência ou emergência, contado da contratação.
Essa contagem não é um prazo para o hospital aguardar depois que o paciente chega. Carência contratual e tempo de resposta a uma necessidade assistencial são questões diferentes. A ANS informa que o atendimento de urgência e emergência deve ser imediato, observadas as regras de cobertura aplicáveis.
O que a lei considera urgência e emergência?
O artigo 35-C diferencia as hipóteses: emergência envolve risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado por declaração do médico assistente; urgência abrange situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Por isso, a indicação clínica e o relatório médico têm importância para a análise. A discussão não se resolve apenas pelo nome do procedimento ou pelo fato de o paciente desejar atendimento rápido.
O que foi decidido no Informativo 905 do STJ?
O REsp 2.080.623/SP foi julgado por unanimidade pela Quarta Turma em 15/06/2026, com publicação em 18/06/2026. O caso foi divulgado no Informativo 905, de 13/10/2026.
A controvérsia envolvia despesas com cirurgia de urgência e pedido de danos morais. A instância de origem havia reconhecido a recusa indevida, mas afastado a reparação moral por entendê-la como mero conflito contratual.
O STJ distinguiu o simples descumprimento do contrato da negativa em contexto urgente, com risco à vida ou à integridade física. Como a situação de urgência ou emergência já havia sido reconhecida, concluiu pela configuração de danos morais indenizáveis.
O precedente não fixa um valor padrão para qualquer negativa. É necessário verificar se a situação concreta se enquadra no fundamento do julgamento.
Após 24 horas, qualquer tratamento está coberto?
Não se deve transformar o limite de carência em promessa de cobertura ilimitada. A segmentação assistencial, a data e as condições do contrato, a indicação médica e o atendimento solicitado precisam ser examinados.
A ANS distingue planos ambulatoriais, hospitalares e de referência. A abrangência do atendimento pode variar conforme a modalidade. Quando houver controvérsia sobre a validade de uma limitação, a análise jurídica também deve considerar a jurisprudência pertinente, sem presumir que toda cláusula seja válida ou inválida.
Quais providências ajudam diante de uma negativa?
Priorizar a assistência médica necessária e a orientação da equipe responsável pelo paciente.
Pedir a justificativa da negativa e guardar os protocolos de atendimento.
Obter relatório que explique o quadro, o procedimento indicado e a urgência clínica.
Reunir contrato, comprovante da contratação e documentos de vínculo ao plano.
Preservar mensagens, pedidos de autorização, recibos e notas de despesas.
A reclamação à ANS é um canal disponível para discutir impedimentos de acesso e negativas. Esse registro não substitui o atendimento médico nem garante, sozinho, a autorização ou o reembolso pretendido.
É possível pedir uma decisão judicial urgente?
Uma medida urgente pode ser avaliada quando houver risco e documentação que sustente o pedido. A adequação da via, as provas e os requisitos processuais dependem do caso. Não existe garantia de concessão apenas por citar o número do informativo.
Perguntas frequentes
A carência de 180 dias sempre prevalece?
Não. O prazo geral não afasta, por si só, a regra específica de urgência e emergência. É preciso identificar o enquadramento clínico e contratual.
Toda negativa gera danos morais?
Não se deve generalizar. O julgamento destacado trata de recusa indevida em contexto de urgência ou emergência, distinto de mero inadimplemento contratual.
O reembolso integral é automático?
Não. As circunstâncias do atendimento, os fundamentos da recusa e os comprovantes das despesas precisam ser analisados.
Fontes oficiais
Conteúdo informativo. Revisado em outubro de 2026. A avaliação depende das circunstâncias clínicas, contratuais e documentais de cada situação.
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